นิตยสาร สสวท. ฉบับที่ 250

ปีที่ 52 ฉบับที่ 250 กันยายน - ตุลาคม 2567 39 เมื่อเราย้อนกลับไปมองดูหลากหลายปัญหาที่เกิดขึ้นในองค์กร บ่อยครั้งเรามักพบว่าความผิดพลาดที่เกิดขึ้น ในองค์กรนั้นสาเหตุหนึ่งที่สำ �คัญเกิดมาจากความผิดพลาดของคนหรือที่เราเรียกกันว่า HUMAN ERROR ซึ่ง ถ้าพิจารณากันโดยแท้จริงแล้ว การที่เราพูดถึงปัญหาที่เกิดจากทรัพยากรองค์กรอื่นๆ เช่น เครื่องจักร วิธีการ ทำ �งาน ตลอดจนวัตถุดิบไม่ได้มาตรฐาน ที่ทำ �ให้เกิดความผิดพลาดนั้นก็ล้วนแล้วมีความเกี่ยวข้องกับ “คน” ด้วยเช่นกัน ดังนั้น ในบทความนี้ จึงอยากแลกเปลี่ยนเกี่ยวกับลักษณะของความผิดพลาดในองค์กรที่อาจ เกิดขึ้นจากคน สาเหตุและแนวทางในการป้องกันเพื่อช่วยให้สามารถลดปัญหาทั้งที่เกิดขึ้นแล้ว หรืออาจจะเกิดขึ้น ตลอดจนอยากชวนคิดในประเด็นของ HUMAN ERROR กับการพัฒนานวัตกรรมในโลกปัจจุบันเพื่อให้ผู้อ่าน มองเห็นว่า “ความผิดพลาดอาจไม่ใช่สิ่งเลวร้ายเสมอไปในกระบวนการพัฒนานวัตกรรม” หลายๆ องค์กรมีการ จัดประเภทความผิดพลาดจากคนหรือ HUMAN ERROR โดยอาจพิจารณาแยกเป็นความผิดพลาดที่เป็น อันตรายกับความผิดพลาดที่ไม่เป็นอันตรายกับองค์กร อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมาพบว่า เกือบ 90% มักมีสาเหตุ มาจาก “ความผิดพลาดของคน หรือ HUMAN ERROR” ประเภทของความผิดพลาดที่เกิดจากคน การวิเคราะห์ลึกลงไปเกี่ยวกับสาเหตุของความผิดพลาดของคนนั้น จะช่วยให้พิจารณาได้ว่าเป็นการกระทำ �โดยตั้งใจกระทำ � (INTENDED ACTIONS) หรือโดยไม่ได้ตั้งใจกระทำ � (UNINTENDED ACTIONS) ซึ่งจะ สามารถช่วยให้เราระบุได้ว่า ความผิดพลาดนั้นมีสาเหตุมาจากอะไร เช่น การฝึกอบรมไม่เพียงพอ การฝึกทักษะของพนักงานไม่เพียงพอ หรือขั้นตอน การปฏิบัติงานยังไม่เหมาะสม และช่วยให้เราสามารถแก้ไขปัญหาได้อย่าง ตรงจุด 1. การพลั้งเผลอ (SLIPS) เป็นความผิดพลาดของการปฏิบัติงาน ใดๆ ที่มีความคุ้นเคยกับงานนั้นเป็นอย่างดี มีความชำ �นาญใน ระดับทักษะ แต่บางครั้งปฏิบัติโดยไม่ได้ตั้งใจและไม่รู้ตัว (UNINTENDED) เป็นความผิดพลาดจากความบกพร่องของสมาธิ (ATTENTION FAILURE) หรือการเผลอทำ �ข้ามขั้นตอนการปฏิบัติงาน การจัดลำ �ดับความสำ �คัญ ของงานผิดพลาด หรือการทำ �ผิดจังหวะเวลา 2. การหลงลืม (LAPSES) เป็นความผิดพลาดที่เกิดจากการ ที่ความจำ �ของผู้ปฏิบัติงานหายไป โดยลืมขั้นตอนในการปฏิบัติที่เป็น มาตรฐาน หรือลืมทำ �กิจกรรมตามแผนที่ได้มีการกำ �หนดไว้ ทั้งนี้ การ หลงลืม (LAPSE) เป็นการปฏิบัติโดยไม่ได้ตั้งใจและไม่รู้ตัว (UNINTENDED LAPSE) เป็นความผิดพลาดจากความบกพร่องของความจำ � (MEMORY FAILURE) 3. การทำ �ผิดพลาด (MISTAKES) เป็นความผิดพลาดที่เกิด จากความตั้งใจกระทำ �แต่ผลของการกระทำ �นั้นไม่เป็นไปตามที่ตั้งใจไว้ โดยผู้ปฏิบัติงานนั้นไม่รู้ว่า การกระทำ �ที่ตนตั้งใจนั้นเป็นการกระทำ �ที่ ไม่ถูกต้องกลับคิดว่า สิ่งที่กระทำ �นั้นเป็นการกระทำ �ที่ถูกต้อง โดยการ ทำ �ผิดพลาด (MISTAKES) เป็นความผิดพลาดที่เกี่ยวกับการวางแผน (PLANNING FAILURE) การวิเคราะห์ การวินิจฉัยปัญหาและการตัดสินใจ แบ่งได้ 2 แบบ ดังนี้ (1) ความผิดพลาดบนพื้นฐานของการใช้ระเบียบวิธีปฏิบัติ (RULE-BASED) สำ �หรับงานที่มีกรอบการดำ �เนินงาน หรือขั้นตอน แนวปฏิบัติ รองรับแต่ใช้ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ หลายครั้งความผิดพลาด ในรูปแบบนี้จึงมักเป็นข้อผิดผลาดที่เกิดขึ้นจากการไม่เข้าใจกฎกติกา แนวปฏิบัติและระเบียบวิธีการต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง หรือทำ �ตามกฎแบบผิด ๆ (2) ความผิดพลาดบนพื้นฐานของความรู้ (KNOWLEDGE- BASED) เป็นการทำ �ผิดหรือตัดสินใจผิดพลาดอันเนื่องมาจากการขาด ความรู้และความเข้าใจที่ดีพอ ซึ่งจะเกิดขึ้นกับงานหรือสถานการณ์ที่ไม่มี ความคุ้นเคยมาก่อนและไม่มีกรอบการดำ �เนินงาน หรือขั้นตอน แนว ปฏิบัติที่ชัดเจนรองรับ 4. การฝ่าฝืน/ละเมิด (VIOLATION) คือ การละเมิดกฎ ความผิดพลาดประเภทนี้เป็นผลมาจากการกระทำ �ที่ตั้งใจที่จะไม่ปฏิบัติ ตามแนวทางหรือระเบียบกติกาที่วางไว้ซึ่งไม่ถือเป็นความผิดพลาดของ มนุษย์โดยธรรมชาติ โดยการฝ่าฝืนนั้นสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภท ดังนี้ ภาพจาก: https://www.qualitygurus.com/human-error-and-root-cause-analysis/