นิตยสาร สสวท. ฉบับที่ 250

40 นิตยสาร สสวท. (1) การฝ่าฝืนเป็นกิจวัตร (ROUTINE VIOLATIONS) คือ การ ฝ่าฝืนที่ทำ �จนเคยชิน เกิดขึ้นบ่อย และการยอมรับความเสี่ยงจนเป็นเรื่อง ปกติ (2) การฝ่าฝืนตามสถานการณ์ (SITUATIONAL VIOLATIONS) คือ การฝ่าฝืนตามเหตุการณ์เฉพาะหน้าระหว่างผู้ปฏิบัติงานกับสภาพแวดล้อม จากแรงกดดันด้านเวลา ขาดการกำ �กับ ดูแล ขาดแคลนเครื่องมือ และ เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ (3) การฝ่าฝืนแบบตื่นเต้น (OPTIMIZING VIOLATIONS) คือ การฝ่าฝืนเพื่อทำ �ให้งานนั้นน่าสนใจหรือน่าตื่นเต้นเนื่องจากความน่าเบื่อหน่าย ของงาน (4) การฝ่าฝืนแบบยกเว้น (EXCEPTIONAL VIOLATIONS) คือ การไม่ปฏิบัติงานตามกฎเกณฑ์ ระเบียบขั้นตอนการปฏิบัติงานหรือการไม่มี ความรู้ ความสามารถที่เพียงพอที่จะปฏิบัติงานได้ ‘HUMAN ERROR’ คืออะไร จัดการได้อย่างไรด้วยเครื่องมือยุคดิจิทัล. สืบค้นเมื่อวันที่ 3 ตุลาคม 2567 จาก https://wolftcb.com/human-error/. มนตรี อบเชย. การวิเคราะห์ความผิดของมนุษย์ (Human Error Analysis). สืบค้นเมื่อวันที่ 3 ตุลาคม 2567 จาก https://www.ohswa.or.th/17816723/hse-morning-talk-by- safety-kku-ep8. บรรณานุกรม ภาพจาก: https://www.britannica.com/biography/Alexander-Fleming กล่าวโดยสรุปเราจะพบว่า หลายครั้งในการทำ �งานที่เรามีความ คุ้ยเคยโดยปราศจากความตั้งใจ หรือถูกรบกวนจากตัวแปรต่างๆ อาจ กลายเป็นจุดอ่อนที่ส่งผลให้เกิดความพลั้งเผลอและความผิดพลาดจาก การหลงลืมบางขั้นตอนในการดำ �เนินงานได้อย่างไม่ตั้งใจ ในขณะที่เมื่อ พูดถึงการทำ �ผิดพลาดนั้นโดยส่วนใหญ่เราจะพบว่า มักเกิดขึ้นในกรณี ที่พนักงานมีการทำ �งานที่มีความซับซ้อนมากเกินไปในช่วงเวลาเดียวกัน หรือทำ �งานที่มีความซับซ้อนในช่วงเวลาที่ถูกกดดันอย่างมาก เช่น การตัดสินใจ ผิดพลาดในสถานการณ์ที่มีความเครียดสูงหรือจากความเร่งด่วนที่ต้องรีบ ดังนั้น จึงมีความจำ �เป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณาปัจจัยที่เกี่ยวข้องให้ รอบด้านโดยเฉพาะในส่วนของการทำ �ความเข้าใจระบบงาน และทำ �ความรู้จัก ทีมงานอย่างแท้จริงเพื่อให้เราสามารถเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน ความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น และเพื่อเข้าใจความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น ได้ เราก็จะสามารถพัฒนานวัตกรรมเพื่อแก้ปัญหาในการทำ �งานได้ อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด TIPS – ประเด็นชวนคิด หลายครั้งในโลกของการพัฒนานวัตกรรมหรือโลกที่เห็น ความสำ �คัญของนวัตกรรมมักมองว่า ความผิดพลาดของคนหรือ HUMAN ERROR อาจจะไม่ใช่สิ่งเลวร้ายเสมอไป เพราะในบางความผิดพลาดที่ ไม่ได้ตั้งใจอาจนำ �ไปสู่การค้นพบสิ่งใหม่ๆ ได้โดยบังเอิญ ดังเช่นกรณีของ อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิง (ALEXANDER FLAMING) ค้นพบยาเพนนิซิลิน ในปี ค.ศ. 1928 ขณะที่เขากำ �ลังทำ �การทดลองเชื้อแบคทีเรีย สแตปฟิโลคอกคัส (STAPHYLOCOCCUS) ที่ทำ �ให้เกิดโรคภาวะการติดเชื้อในกระแสเลือด ในการทดลอง เขาได้เพาะเชื้อแบคทีเรียชนิดนี้ลงในพืชทะเลชนิดหนึ่งบน จานทดลอง ปิดฝาเพื่อไม่ให้สิ่งแปลกปลอมตกลงไป แล้วนำ �ไปเก็บไว้ที่ อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส (ซึ่งเท่ากับอุณหภูมิในร่างกายมนุษย์) และ มอบหมายให้ผู้ช่วยของเขาดูแลการทดลองนี้ แต่แล้ววันหนึ่งผู้ช่วยของเขา เผลอวางจานทดลองทิ้งไว้บนโต๊ะใกล้กับหน้าต่างห้องทดลองโดยไม่ปิด ฝาจาน เมื่อเฟลมมิ่งกลับมาพบว่ามีเชื้อราสีเทาเขียวชนิดหนึ่งคล้ายกับรา ที่ขึ้นบนขนมปังขึ้นบนจานเต็มไปหมด และบริเวณรอบๆ เชื้อรานี้กลายเป็น วงใส ซึ่งเกิดจากแบคทีเรียสแตปฟิโลคอกคัสถูกเชื้อราชนิดนี้ฆ่าเป็น วงกว้าง อย่างไรก็ตาม เฟลมมิ่งก็ไม่ละทิ้งจานทดลองที่ผิดพลาดนี้ แต่กลับ ทำ �การทดสอบเพิ่มเติมอย่างละเอียดและพบว่าเชื้อราที่กินเชื้อแบคทีเรีย สแตปฟิโลคอกคัสได้นั้นเป็นเชื้อราที่อยู่ในกลุ่มเพนนิซิเลียม (PENNICILLIUM FAMILY) และเขาได้นำ �เอาความรู้นี้มาพัฒนาต่อเป็นยาปฏิชีวนะชื่อว่า “เพนนิซิลิน” ที่เรารู้จักและใช้กันอย่างแพร่หลายในเวลาต่อมา