60 / 62
ใบสมัครสมาชิก
สถาบันส่งเสริมการสอนวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี (สสวท.)
นิตยสาร สสวท.
โทรศัพท์ 0-2392-4021 ต่อ 3307 โทรสาร 0-2712-3758
สมาชิกใหม่
นาย นาง นางสาว เด็กชาย เด็กหญิง อื่น ๆ......................
ชื่อ-สกุล :………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
.………………………………………………………………………………………………………
..
สถานที่ทำ
�งาน/สถาบัน : ………………………………………………………………………………………………………
.
....
สถานะ: ..ครู / นักเรียน / นักศึกษา / บุคคลทั่วไป / อื่น ๆ..............................................................................
สถานที่จัดส่งนิตยสาร :
………………
...………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
..………………………………………………………………………………………………………
โทรศัพท์ที่บ้าน : ……………… .. โทรศัพท์ที่ทำ
�งาน : ............................... โทรศัพท์มือถือ : ……………… ..……… ..
โทรสาร :
E-mail :
..
สมัครสมาชิก 1 ปี 300 บาท (6 เล่ม) 2 ปี 600 บาท (12 เล่ม)
อายุ : ต่ำ
�กว่า 1 - 15 ปี 16 – 25 ปี 26 – 35 ปี
36 - 45 ปี 46 - 60 ปี 60 ปีขึ้นไป
ออกใบเสร็จในนาม..............................................................................................................................
กรุณา FAX เอกสารต่อไปนี้มาที่ สสวท. เบอร์โทรสาร 0-2712-3758
1. ใบสมัครสมาชิก
2. สำ
�เนาการชำ
�ระเงิน
แบบฟอร์มการชำ
�ระเงินค่าสมัครนิตยสาร สสวท.
ออกใบเสร็จในนาม :
REF NO. :
0
(สาขากรุณาคีย์ชำ
�ระเป็นนามตามที่ออกใบเสร็จ)
รายการ
ค่าสมัคร (บาท)
ค่าสมาชิกนิตยสารสสวท.
1 ปี
300
ค่าสมาชิกนิตยสาร สสวท.
2 ปี
600
ยอดเงินรวมเป็นตัวอักษร
ชำ
�ระเงินที่ ( ) ธนาคารกรุงไทย สาขา...........................................................
ชื่อผู้นำ
�ฝาก.................................................................โทรศัพท์................................................................
ลายมือชื่อเจ้าหน้าที่ธนาคาร.....................................................................วันที่รับเงิน.................................
ส่วนนี้สำ
�หรับธนาคาร
COMPANY CODE = 90007