นิตยสาร สสวท. ฉบับที่ 197 พฤศจิกายน - ธันวาคม 2558

27 / 61

4. ยากล่อมประสาท Phenobarbital ปริมาณ 15 เท่า!
(ค.ศ. 1999)
เมื่อ ปี ค.ศ. 1999 ทางสถาบันเภสัชปลอดภัย
ของสหรัฐอเมริกา ได้รับรายงานการให้ปริมาณยาผิดพลาด
ซึ่งไม่สามารถเปิดเผยรายละเอียดของสถานพยาบาลและผู้ป่วยได้
เมื่อเกิดกรณีที่พยาบาลให้ ยากล่ อมประสาทอันตราย
Phenobarbital แก่ผู้ป่วยในปริมาณที่ผิดพลาด เนื่องจาก
พยาบาลอ่านปริมาณการให้ยาจาก 0.5 gr ซึ่งหมายถึง 0.5
grain ที่ปรากฏบนฉลากยา เป็น 0.5 กรัม (1 grain
มีปริมาณเท่ากับ 0.0648 กรัม) ผู้ป่วยจึงได้รับยา Phenobarbital
ปริมาณ 0.5 กรัมติดต่อกันสามวัน ทั้ง ๆ ที่ควรจะได้รับเพียง
0.5 x 0.0648 = 0.0324 กรัมต่อวันเท่านั้น ซึ่งเป็นปริมาณที่
สูงกว่าที่ต้องการถึง 15 เท่า ความผิดพลาดนี้เกิดจากการใช้ตัวย่อ
หน่วยปริมาณยา grain ที่นิยมใช้เป็น gr ซึ่งอาจท�ำให้เกิดความ
สับสนกับหน่วยเมตริกกรัม (gram) ซึ่งสะกดคล้าย ๆ กัน และ
นิยมใช้ตัวย่อเป็น gm หลังจากได้รับรายงานนี้แล้ว สถาบัน
เภสัชปลอดภัยก็ได้ก�ำชับให้ผู้ผลิตยาเลิกใช้หน่วย grain ใน
การบอกปริมาณยาแล้วให้หันมาใช้ระบบเมตริกด้วยหน่วย
gram หรือ milligram แทน เพื่อป้องกันความสับสน โดยทาง
International System of Units หรือ SI ก็ได้ก�ำหนดให้ใช้
ตัวย่อของหน่วยกรัมเป็น g เท่านั้น เพื่อป้องกันความสับสน
กับหน่วยอื่น ๆ ด้วย
รูปที่ 4: ฉลากยา Phenobarbital ในปัจจุบันที่มีการบอก
ปริมาณทั้งหน่วยมิลลิกรัมและ เกรน(grain)
(ภาพจาก
chives/
27
ปีที่ 44 ฉบับที่ 197 พฤศจิกายน - ธันวาคม 2558